寒さと頻尿

おはようございます。今日は昨日までとは打って変わって寒い朝、それも風が強く雪が舞っています。

そんな悪天候ですが、今日の午後2時から市民公開講座をさせていただきます。

私は“過活動膀胱”についてお話しさせていただきますが、その原稿を作るにあたり勉強したことを、ちょっとここに書いてみたいと思います。

寒くなると、患者さんから頻尿（夜間頻尿）が強くなったとよく言われます。原因はいろいろ考えられるが、一つ寒冷刺激の関与があるようです。

ラットでの実験であるが、室温28度から4度の冷所環境へ移動した場合、はじめ頻尿が誘発られ、その後は徐々に頻尿が改善、その後28度の室温に戻すと正常な排尿サイクルに戻るものがあります。

（Imamura T、Ishizuka　O,Aizawa　N,：cold environmental stress induced detrusor overactivity via resiniferatoxin-sensitive nerves in conscious rat. Neurourol Urodyn 27 348-352 2007）

このことからも寒冷刺激が頻尿を誘発するのがわかります。

そもそも、人には温度感受性の受容体を持っています。（TRPチャンネル）

このTRPチャンネルには様々なsubtypeが存在するが、そのうち寒冷に反応するものはTRPM8とTRPA1と言われている。
このうちTRPM8はヒトに冷感を起こさせるメントール（ミントの成分）に反応するチャネルが、冷刺激（8-28℃）に対して選択的に反応する。分布として、皮膚（感覚神経）のみではなく、膀胱上皮・前立腺に存在しているようです。

皮膚においてはラットにおいて、下肢・背中に分布が多く、また同部にメントール塗布した場合、濃度依存的に頻尿が誘発されたという報告がされています。

（Chen Z, Ishizuka O, Imamura T, et al:Stimulation of skin menthol receptors stimulates detrusor activity in conscious rat. Neurourol Urodyn 29 506-511 2009）

また、TRPM8は膀胱上皮・前立腺にも存在することから、背中や下肢、および下腹部を温めることで頻尿を改善できるのではと想像できます。

実際、患者さんの話をよく聞くと、夜電気毛布を強くして下肢を温めたら、夜間頻尿が改善したとか、ウロマスター（膀胱に対する低周波刺激、患者さんからは下腹部がよく温まるといわれている。）を施行した後は頻尿が改善した（神経刺激の可能性も強いが・・）と聞いている。

　小林らは足湯を就寝前1時間以内に40度の湯で10分間、夜間頻尿患者に行ったところ夜間頻尿が改善したと報告している。

（小林たつ子：泌尿器科ケア 15 no.3 71-73 2011）

以上から、寒さにより頻尿が増強する患者さんにおいては、日中は下腹部や背中、下肢などをカイロなどで温めることや就寝前に湯船につかってから寝ることや寝るときに厚手の靴下をはくや電気毛布を使うなどすることが予防になる可能性があると思われる。

　高齢者はもともと代謝が落ちていることが多く、冷えを伴う場合が多い。このような場合、外界から温めるだけではなく、内部より温めることができれば、より頻尿の予防になるのではと思われる。冷えに対する治療として漢方がよくつかわれる。当帰四逆加呉朱萸生姜湯は末梢の血流を改善して、しもやけや冷えを改善するといわれている。また、八味地黄丸は下半身の冷えに有効といわれ、実際ラットの実験で八味地黄丸エキスを全投与した場合冷えストレスを与えても高度の頻尿は誘発されなかったといわれている。

このことからも、高齢者で冷えを伴い、頻尿が増強している場合には、漢方薬を併用することで効果が増強できる可能性があると思われる。

寒さと頻尿って奥が深いなーと今回思いました。

第4回沖縄排尿機能研究会に参加しました

おはようございます。今日もあいにくの霧雨、梅雨まっただ中という感じですね。

さて、先週第4回沖縄排尿機能研究会に参加してきました。

SNS等で交流ができた先生方の会、遠方ですが、他地域での排尿の取り組みも知りたかったので思い切って行ってみました。

研究会当日の夜に那覇空港到着。沖縄に降り立った途端‘うっつー’という感じのものすごい湿度。福島も盆地で湿度慣れしていると思っていた私にとっても、今までの中で一番すごい湿度ではなかったかと思います。

その後、会場であるホテルに到着　屋内との温度差なのか、玄関ドアにまで結露ができていました。

それはさておき、研究会会場に急ぎ、到着した時にはSNSで仲良くなった嘉手川先生の発表でした。

嘉手川先生は、低活動膀胱患者の排尿管理という演題。入院患者におけるものでしたが、急性期の脳梗塞などは当初排尿ができず、やはりカテーテル管理になることが多いと思いますが、そこで何とかカテーテル抜去できないかとの取り組みには、頭が下がる思いでした。低活動膀胱への治療薬の効果が少ないことを考えるとCICはかかせないパーツの一つですが、これを導入するときの難しさを改めて考えました。

北上中央病院の菅谷先生は、夜間頻尿における排尿記録を発表されてました。先生が以前より研究されている夜間頻尿のお話は、とてもためになります。飲水過剰の理由の一つとして、内科など他科の医師からの水分摂取の勧めがありますが、それを講演なのでお話してもなかなか改善されないため、メディカルスタッフに今は講演しているとの声にはなるほどと思いました。

琉球大学医学部保健学科の大湾先生の排尿・排便の拝謁記録の重要性は、通常排尿に関しては意識しておりましたが、排便に注目されたことに注目しました。排便障害により、便塊が直腸内を占め、それにより排尿障害がおこる場合もありますし重要だと思います。

特別講演ではおもろまちメディカルセンターの城間先生による経直腸的超音波検査の有用性でしたが、先生の詳細な経直腸エコーには感銘を受けました。今まで聞いた中で一番先生が詳細に、それにより前立腺がんを発見しているのではないかと思いました。また前立腺がんの固さに注目して開発されたエラストメーター？（名前が覚えきれませんでした。）は鮮明にがんを描出できているように思われ、今後の普及するのではないかと思われました。

研究会終了後懇親会に参加して、いろいろな先生方とお話をすることができました。通常FBなどで会話をしている方もいましたが、実際にお話をするとまた、何か違った意味で新鮮な感じがしました。

それにしても、沖縄の排尿障害を志す、医師を始めパラメディカルの方々の熱気には、圧倒されるばかりで、実際メディカルスタッフを含めての排尿障害における研究会がない福島としてはうらやましい限りでした。

熱を帯びた懇親会は午後10時を過ぎまで開催されました。

翌日は城間先生のご厚意で、沖縄市内を案内していただきました。このことについては後日ブログに書いてみたいと思います。

とても、元気をもらい、また排尿障害に頑張ろうと思う研究会参加でした。関係者の皆様ありがとうございました。

夜尿症講演会に参加してきました。

おはようございます。今日は快晴の朝です。暑くなりそうな感じです。

さて、先週末東京で行われた、夜尿症治療薬発売記念講演会に参加してきました。

当日は300名ほどの先生方が参加、とても熱気に包まれています。看過した先生の７５％は小児科医で、泌尿器科医は１８％と2番目ですが、まだまだ、夜尿症の治療の実際に興味を持つ泌尿器科は少ないのかなと感じました。

講演会は、第一部としてとても著名なデンマークのNorgaard先生およびRittig先生からの、国際的における夜尿症の検査や治療法について話された後、第二部として日本を代表する夜尿症治療の権威の方々におけるパネルディスカッション、実際患者および患者を持つ家族の苦痛などが紹介されとても勉強になりました。その勉強した中の一部を紹介します。


国際小児禁制学会のガイドラインによると　夜尿症の対象は5歳以上。

夜尿症のタイプを区分け、日中に漏れるかどうかで分け、
　　　　　　　　　　　　夜間のみの夜尿症では　夜間多尿と夜間膀胱容量減少が原因と考えられる
　　　　　　　　　　　　日中漏れる場合は、過活動膀胱や下部尿路症状を伴う場合が多い


診察にあたり
　　　　　　　問診：夜尿頻度・飲水（飲水量：25-30ml/kg/day以下かどうか）・既往歴・おねしょ日記
　　　　　　　　　　失禁は日中・夜・便失禁は？
　　　　　　　　　　危険因子：尿路感染症は？・便秘・ADHD
　　　　　　　　　　背中の視診・外性器異常・下肢・便秘があれば直腸診
　　　　　　　　　　家族の夜尿症歴。常染色体優性遺伝の可能性も言われている
　　　　　　　　　　

　治療：夜尿症のみの場合、抗利尿ホルモンまたはアラームが第一選択
　　　　　　　　　　　　　（北欧では抗利尿ホルモンは30-40%使われているが、日本では４％）

　　　　　　　　　　　　　三環系抗うつ剤は心毒性があるため、ヨーロッパでは最後の手段

　　　　日中の失禁を伴っている場合：
　　　　　　　　　　　　　抗利尿ホルモンまたはアラーム
　　　　　　　　　　　　　これに抗コリン剤を追加する場合が多い
　　　　
　　　　ADHDを合併している場合、アラームは有効性が低いが抗利尿ホルモンは他とほぼ同等の効果

　　　　　　　　　　
　　　　抗利尿ホルモン：日本では点鼻薬しかなかったが、今回口腔内崩壊錠が5/29（予定）に発売される
　　　　　　　　　　　　点鼻薬に比べ口腔内崩壊錠では水中毒は起こりづらい。有効血中濃度が投与1時間後にな
　　　　　　　　　　　　るため就寝1時間前に投薬、あっという間にとけるため舌下に乾いた指でおく

治療抵抗性の場合
① アラームが行われているか電話でインタヴュー
② OABは？
③ 内服コンプライアンスが3か月たつと7割に落ちる
④ Na排泄増加にはイントメタシン？日中利尿剤エビデンスはない
⑤ 便秘の治療
⑥ ADHD：日中・夜間遺尿症・便失禁3割


日本での夜尿症の割合：年長１５％　小学3年生：８％　小学5-6年生：５％

受診率：低い：７８％は受診していない

親がストレスを感じている：8割　

宿泊行事：５２．３％で躊躇

専門調査員のインタビュー
夜尿症時の親のからの訴え　　　何を信じていいかわからない
　　　　　　　　　　　　　　　おねしょで病院には行きづらい
　　　　　　　　　　　　　　　Drにわざわざと思われるのが嫌だ
　　　　　　　　　　　　　　　子供に病院に行くほど悪いと感じさせたくない

医者より言われた嫌なこと　　；自然に治るから何もしなくていい
　　　　　　　　　　　　　　　当分様子見ましょう
　　　　　　　　　　　　　　　子供にとって恥ずかしいことだ。

夜尿症時は自尊心が重症なほど低く、治療で改善するとコントロールまで上昇
　　　　
治療の一環として生活指導

水分摂取：3時間後には約8割が排出するので、寝る3時間前までにすると、寝る前にトイレに行ける

　　　　　カフェイン：利尿作用があるため控える。麦茶はカフェイン０

　　　　　K　Ca　塩分。水分を控える

夜尿症治療は今までも行ってきていますが、今までの治療が妥当であることを再確認できました。

今後も夜尿症治療を行っていいたいと思います。
　　

UDSフォーラム参加してきました。

おはようございます。今朝はいい天気になりました。でも、寒さは厳しいですね。

さて、先週末、クリニックを休診にさせていただき‘第２回UDSフォーラム’に参加してきました。

場所は北海道の真ん中美瑛町‘白金温泉’大雪山白金観光ホテル



旭川医大の先生方に聞きましたところ、ここは以前時々医局で活用していたそうです。

土曜日の午後からホテルに缶詰め状態で、UDSすなわち排尿機能検査を中心とした症例を徹底的に討論するのです。



２部構成になっていて、第一部は演題数１１題　発表１０分　討論１０分という感じでした。

１０日の午後に到着するや否や、午後２時過ぎより会が始まりました。

それぞれ、報告というよりは悩んでいる症例を出し合い、それに対して意見を言い合うという趣旨、もちろんUDSの生データなどもでて、それに対して質問や意見も数多く飛びました。

やはり悩んでいる症例は似ていて、原因不明の神経因性膀胱に対する対処やTVMの対しての膀胱機能評価と課題、NNNB（non-neurogenic　neurogenic　bladder）に対する治療　膀胱憩室による排尿障害などなど　今回お手伝いをした福島医大泌尿器科からも小川先生が発表しましたが、丁寧な受け答えができ立派な発表でした。ただ、やはり原因不明なため、その後を追跡して来年また報告をするように話されていました。

第一部でとても興味を引いたのが画像診断ではっきりしなかったtetherd　cord　syndromeの１例です。この症例は、急な過活動膀胱症状を呈した８歳（９歳？）の女児に対して、UDSを施行、無抑制収縮を認めたため、脳外科紹介し、MRIでは脊髄の牽引はないものの、UDS所見および症状より　tetherd　cord　syndromeを疑い手術に移行、手術のビデオが供覧されましたが、終糸に神経の入っていないことを確認して、切断、すると脊髄がすぐに上方に上がる様子が見られました。
手術後に症状は消失しているとのことでした。
UDS所見で、MRIでは明らかに認められない牽引を疑い手術に踏み切る決断・知識に感動しました。
私も今後小児で同様な所見がある方は、やはり積極的にMRIやUDSをやっていかなければいけないなーと思った次第です。

第一部が１８時３０分ぐらいに終わり、それから各自温泉に入りました。ここはさすが北海道、頭を洗って露天風呂につかっていたら、髪が凍ってしまいました。（北海道の人たちは、露天に入って一番最後に髪を洗うのが常識だそうです。）

その後１９時４５分より、食事、ここでは旭川医大医局長の岩田先生が、地酒やワイン・焼酎を用意してくれて、会話を楽しみました。

２１時３０分～その楽しんだ宴会会場で、日大高橋先生の進行の元、第二部女性の排尿障害における徹底討論が行われました。

女性の排尿困難はしばしば経験があり、治療に難渋することをあることより、多くの先生が参考になる経験を述べていました。ウブレチド＋α１ブロッカーの併用は最初からするか？　以前にもよく議論になりますTVMの時にTOTを併用するのか？などなど、議論が白熱して、終了したのは１２時近くでした。

その後は宴会場および部屋で延々と飲みながら話をして寝たのは３時過ぎでした。

翌日の福島までの大移動はとても疲れましたが、大変有意義な時間を過ごせて大満足の研究会でした。

また来年も、参加できればさせていただきたいなーと思っております。

研究会で東京に行ってきました。

おはようございます。今日は雨上がり、気温は上がってきそうです。

さて、先週末、東京で行われた過活動膀胱の新薬における講演会に参加してきました。

土曜日の午後、診療終了後に新幹線で向かい、講演会開催時間15分前に何とか間に合いました。

今回の研究会は過活動膀胱の新しい薬である‘β3－アゴニスト’についてでありました。

もともと、膀胱平滑筋には、自律神経の中の交感神経における受容体：β受容体が存在しています。

おしっこをためるとき（蓄尿時）に交感神経から出たノルアドレナリンという物質が受容体に作用して、筋肉をゆるめ、膀胱に尿が十分ためれるようにします。

β受容体には、β1・β2・β3という、3種類があり、それぞれに割合は種差で違うのですが、人の場合β3受容体がほとんどであることがわかっています。

また、心臓や気管といった体全体さまざまなところにもβ受容体は存在しますが、こちらは主にβ1・β2受容体であり、

β3受容体に特化したアゴニストがあれば、膀胱に選択性の高いお薬になります。

では、なぜ、β3アゴニストが‘過活動膀胱’に効果を示すのでしょう？

講演会の内容を聞いて正直‘？？’です。

そもそも、実は過活動膀胱の原因はよくわかっておりません。


通常膀胱が尿により伸展されると、尿意は脊髄を通って脳に刺激が行きます。

まだ、トイレに行かない場合、大脳は脳幹の部分にある排尿させる部分である橋排尿中枢という部分に抑制の指令を出します。

また膀胱の伸展により、脊髄にある部分を刺激して、その刺激は下腹神経という神経を刺激します。下腹神経は交感神経であり、膀胱・尿道に作用して、膀胱を拡張できるように、また尿道を収縮させ、もれのないように尿をためるようにします。

あるとき、排尿しようとした時は、大脳からの橋排尿中枢への抑制刺激が取れ、排尿中枢から精髄を通って、骨盤神経という副交感神経が膀胱に作用して、膀胱を収縮させます。また下腹神経への刺激はなくなり尿道は拡張してスムーズな排尿に移行します。

おしっこをためる・排尿するとはかなり複雑なメカニズムになっています。

過活動膀胱は突然起こる耐えがたい尿意（尿意切迫感）を持つ病気であり、通常頻尿を伴うと定義されています。

この尿意切迫感がなぜ起こるのか？最近までは、今までに発売されている副交感神経から出されるアセチルコリンをブロックする薬（抗コリン剤）がよく効くため、膀胱の上皮に過剰に産生されたアセチルコリンがC線維という神経を刺激して起こるのではないかと言われていました。

今回はβ３アゴニスト、蓄尿時に膀胱をゆるめて拡張させそうだということはわかります。そのため、脳梗塞など大脳からの橋排尿中枢への抑制が効きづらい人には、効果は出るかなと思いますが、

それ以外原因不明の特発性過活動膀胱への効果は理論上ははっきりしません。

講演会では、過活動膀胱の患者さんは膀胱の全体ではなく一部分の平滑筋が異常収縮（micro　motion）を起こし、それがトリガーになって尿意切迫感を起こすのではといわれていましたが、正直かなり苦しい説明ですよね。

今後の証明としては、尿意切迫感の考え方が変わるかもしれませんね。ただ、実際の治験データでも排尿回数はもちろん尿意切迫感もプラセボに比べて有意に改善しているようです。

ただ、今後使用していくうちにいろいろなことがわかってくるのかなというのが率直な感想です。

また、β3アゴニストは日本で開発され、全世界に先駆けて承認された日本ブランドの薬です。とても応援したいと思いますが、やはり世界初というのにはかなり制約を設けています。

しばらくの間は専門医が使用すべきとも取れましたので、一般内科の先生方にはしばらくの間はご使用を控えてもらえるように、メーカー側からも発信してもらいたいものです。

講演会終了後、懇親会が行われ、いろいろな先生方と有意義な会合を持つことができとてもうれしかったです。

終了後実は初めて、部屋に入ったのですが、そこから見える東京タワーがすごくきれいでした。